Prise en charge de l'endométriose

Les médicaments à visée antalgique (de différents paliers, les antispasmodiques ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens) peuvent avoir un impact sur les symptômes douloureux et sur l’inflammation.

Des traitements locaux de type chaleur ou électrostimulation peuvent diminuer les plaintes de certaines patientes.

Des traitements de type kinésithérapie, massages, yoga, etc sont des méthodes naturelles qui peuvent soulager certaines patientes au niveau douleur également. En kinésithérapie, nous proposons des traitements de type : gestion de la douleur, techniques de relaxation, mobilisation des fascias abdomino-pelviens, travail des cicatrices internes et externes, techniques de relaxation du plancher pelvien, prise en charge des dysfonctions sexuelles.

Nous travaillons également en collaboration avec des médecins algologues, spécialisés dans l’évaluation et l’accompagnement de personnes souffrant de douleurs complexes, dans une perspective bio-psycho-sociale.

La réalisation de concertations multidisciplinaires permet de discuter des cas complexes afin de proposer la prise en charge la plus adaptée pour chaque patiente³⁴⁵.

Le traitement hormonal vise à induire une absence de règles (aménorrhée) dans la mesure où l’endométriose est une maladie liée aux règles. Le but est d’améliorer les symptômes douloureux et d’arrêter la progression des lésions. Le traitement médical est contraceptif et doit donc être interrompu en cas de désir de grossesse.

Celui-ci peut consister en un traitement oestro-progestatif continu (sans règles) (pilule, anneau, patch) ou un traitement progestatif seul (pilule, implant, stérilet). Dans certains cas, un traitement de ménopause artificielle (agonistes de la GnRH) peut être proposé mais ne peut actuellement pas être administré pendant plus de 3 à 6 mois en raison d’un impact négatif à long terme au niveau cardio-vasculaire et osseux. Des traitements de ménopause artificielle (antagonistes de la GnRH et add-back therapy (= hormones à petites doses pour éviter les effets de la ménopause)) qui peuvent être pris pendant une plus longue durée sont à l’étude actuellement.

La chirurgie a pour but d’enlever ou de détruire les lésions d’endométriose, pour améliorer les douleurs et la fertilité. Il faut éviter si possible les chirurgies itératives incomplètes, sauf en cas d’indications particulières. Les chirurgies répétées au niveau des ovaires (kystectomie ou ablation des endométriomes ovariens) peuvent altérer la réserve ovarienne et avoir un impact sur la fertilité future. Les nouvelles recommandations préconisent de plus en plus la réalisation d’une vaporisation de ce type de lésions, qui peut être réalisée grâce au laser CO2. 

Les chirurgies sont réalisées dans notre service par une équipe de chirurgiens experts dans ce domaine et de manière multi-disciplinaire en fonction du type de chirurgie ^{6 7}. En effet, si une résection digestive est prévue, l’intervention sera réalisée avec nos collègues chirurgiens colo-rectaux que vous aurez rencontré préalablement, s’il y a une nécessité de protéger les uretères pendant la chirurgie, une sonde guide (de type sonde en double J) sera posée par nos collègues urologues en début d’intervention. 

La technique chirurgicale utilisée est celle du laser CO2, particulièrement intéressante dans la prise en charge de l’endométriose. En effet, le laser CO2 produit un faisceau d’énergie extrêmement fin qui transforme des cellules remplies d’eau en vapeur permettant de cette façon de détruire ou « vaporiser » de manière très précise les lésions d’endométriose sans toucher le tissu environnant. Nous pouvons donc de cette manière séparer le tissu atteint du tissu sain et de traiter de manière complète l’endométriose sans atteindre les organes avoisinants.

• Traitement d’infertilité : Fécondation in Vitro (FIV) :

• Préservation ovocytaire :

En cas d’atteinte ovarienne de trop grande taille, en cas de récidive ou en cas de réserve ovarienne basse, une préservation de vos ovocytes pourra être proposée s’il n’y a pas de désir de grossesse immédiat.  Vos ovocytes peuvent donc être prélevés et conservés en vue d’un usage différé lorsque vous estimez que le moment pour accueillir un enfant sera plus approprié ⁸. 

Il existe depuis juin 2023 une « convention freezing » avec l’INAMI permettant le remboursement des frais de stimulation et de congélation des ovocytes chez « les patientes présentant une endométriose ovarienne bilatérale ou des kystes ovariens dermoïdes bénins bilatéraux nécessitant un traitement chirurgical impactant la fertilité » pour les patientes < 38 ans.

En cas de dysménorrhée isolée, avec un examen clinique rassurant, sans désir de grossesse et améliorée par un traitement hormonal, il n’est pas nécessaire/obligatoire de rechercher par des examens complémentaires une endométriose. Le traitement hormonal peut consister en un traitement oestro-progestatif cyclique (avec règles), continu (sans règles) (pilule, anneau, patch) ou un traitement progestatif seul (pilule, implant, stérilet).

Le traitement d’une endométriose symptomatique est médical et/ou chirurgical. 

Le traitement médical de type hormonal vise à induire une absence de règles (aménorrhée) et peut consister en un traitement oestro-progestatif continu (sans règles) (pilule, anneau, patch) ou un traitement progestatif seul (pilule, implant, stérilet). Le traitement médical consiste aussi en un traitement non hormonal de type anti-douleurs, activité physique, kinésithérapie, consultation avec une psychologue ou sexologue. Une prise en charge pluridisciplinaire avec nos collègues algologues est également proposée.

Si celui-ci n’est pas suffisant, ou en fonction du type d’endométriose, un traitement chirurgical de type chirurgie par laparoscopie sera réalisée, obligatoirement dans une équipe experte dans le traitement de cette pathologie parfois difficile à opérer. A nouveau, l’équilibre entre préservation de la fertilité et radicalité de la chirurgie pour diminuer les symptômes doit être recherché, nécessitant également une expertise dans le traitement de cette pathologie. Le traitement chirurgical est réalisé dans notre équipe grâce au laser CO2, permettant la précision lors d’une section mais aussi une vaporisation des lésions superficielles.

Le traitement chirurgical est parfois suivi d’un traitement médicamenteux induisant une ménopause artificielle pour compléter le traitement chirurgical. En cas d’absence de désir de grossesse, une pilule prise en continu sera ensuite prescrite pour minimiser les épisodes de règles, à l’origine de la maladie.

Les recommandations de l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) en cas d’endométriose non symptomatique (sans douleur) associée à une infertilité sont d’éviter une chirurgie et d’avoir alors recours à la Fécondation In Vitro (FIV), surtout en cas de récidives, où le risque d’altération de la réserve des ovaires est important lors de la chirurgie. La chirurgie peut toujours être discutée au cas par cas, selon la localisation des lésions, leur importance, la possibilité d’une atteinte organique et les éventuels échecs répétés de FIV ⁹.

Dans la plupart des cas dans cette situation, une surveillance peut suffire, à condition d’être suivie au moins 1x/an, voire tous les 6 mois. Après la ménopause, le traitement chirurgical de l’endométriose ovarienne doit être envisagé ¹⁰¹¹. En cas de lésions profondes (recto-vaginale, vésicale,…) une chirurgie est parfois nécessaire lors du diagnostic même si elles sont peu symptomatiques afin de la réaliser dans les meilleures conditions, au plus tôt dans leur évolution et pour éviter une atteinte trop avancée, au niveau des uretères ou du côlon par exemple.